Зразок заповнення заяви про призначення житлової субсидії

Управління праці та соціального захисту
(найменування структурного підрозділу
населення Комсомольської міської ради
з питань соціального захисту населення)
Полтавської області

ЗАЯВА

Від__________Петренка Володимира Івановича_____________________
(прізвище, ім’я, по батькові)

зареєстроване (для орендарів — фактичне) місце проживання: _м.Комсомольськ, вул. Весняна, 25, кв.29

контактний телефон _632355,___0506666111___ паспорт: серія _КН__ № __011012_____

____Київським РВ УМВС України в Полтавській області 08 березня 1998 р._
(ким і коли виданий)

реєстраційний номер облікової картки платника податків:___________1122334455_________________________________________
(крім осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта)

Прошу призначити субсидію для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг, на придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива (необхідне підкреслити).

Відомості про житлово-комунальні послуги, якими користуються особи, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку

Вид послуги	Номер особового рахунка	Найменування організації, що надає послуги	Примітки
Утримання будинків і споруд та прибудинкових територій		*КП ЖЕО №2*
Газопостачання	*667703*	ПАТ «Кременчукгаз»	*немає лічильника*
Централізоване постачання холодної води		КПВУВКГ	*є лічильник*
Централізоване постачання гарячої води		КВП «Комсомольськтеплоенерго»	*є лічильник*
Водовідведення		КПВУВКГ	*є лічильник*
Централізоване опалення		КВП «Комсомольськтеплоенерго	*немає лічильника*
Електропостачання	*12372356*	*ПАТ «Полтаваобленерго»*	*є лічильник*
Вивезення побутових відходів

У разі коли прийняття рішення щодо моєї заяви потребує окремого рішення місцевих органів виконавчої влади/місцевого самоврядування або утвореної ними комісії, прошу розглянути/не розглядати мою заяву відповідними органами або утвореною ними комісією (необхідне підкреслити).

Я та особи, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку, даємо згоду на обробку персональних даних про сім’ю, доходи, майно, що необхідні для призначення житлової субсидії, та оприлюднення відомостей щодо її призначення.

У разі зміни обставин, які можуть вплинути на отримання житлової субсидії (зміни складу осіб, які зареєстровані (фактично проживають), джерел доходу, переліку отримуваних житлово-комунальних послуг, придбання майна, товарів або оплати послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень), зобов’язуюся протягом місяця повідомити про це структурний підрозділ з питань соціального захисту населення.

_04_ травня_____2015 р. __________підпис__________