Розділ I. Загальні відомості

1. _________________________ Петренко Володимир Іванович
________________________________(прізвище, ім’я, по батькові)

2. Характеристика житлового приміщення/будинку: загальна площа ___63,8___ кв. метрів;

будинок індивідуальний чи багатоквартирний (необхідне підкреслити);
кількість поверхів у будинку ____5__________

3. Особи, які зареєстровані (для орендарів — особи, які фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку

Прізвище, ім’я,
по батькові

Дата
народ-
ження

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером)

Примітки

Петренко Володимир Іванович

01.01.1946

1122334455

Петренко Марія Федорівна

12.01.1950

1234568901

Розділ II. Всі види доходів осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні /будинку, у тому числі від розміщення депозитів, здачі майна в оренду за період з ___1 січня__ 2014 р. до _31 грудня _ 2014__ року

Прізвище, ініціали

Відомості про доходи

Вид доходу

Сума доходу без урахування податку з доходів фізичних осіб, гривень

Джерело доходу

Петренко Володимир Іванович

пенсія

15000 грн.

Пенсійний фонд

Петренко Марія Федорівна

пенсія

12588 грн.

Пенсійний фонд

заробітна плата

14616 грн.

ТОВ «Надра»

Розділ III. Інформація про витрати на придбання майна, товарів або оплату послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень, які здійснені протягом 12 місяців перед зверненням за призначенням житлової субсидії.

Прізвище, ініціали

Вид придбаного майна або оплачених послуг

Вартість, гривень

Дата здійснення купівлі або оплати послуг

-

-

-

-

Я усвідомлюю, що в разі подання мною у неповному обсязі або недостовірних відомостей про осіб, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку, їх доходи і витрати мені може бути відмовлено у призначенні житлової субсидії або припинено її надання. У такому разі зобов’язуюся повернути надміру перераховану (виплачену) суму житлової субсидії у подвійному розмірі.